¿Qué el óxido nitroso? ¿Es un tipo de sedante o anestesia? ¿Puede afectar mis válvulas o afectar el estado de la salud de mi corazón?
En odontología, la anestesia es fundamental para controlar el dolor y también se ayuda de la sedación para manejar la ansiedad y el miedo del paciente en algunos casos. Existen varios niveles de sedación, cada uno con indicaciones y cuidados específicos. Es aquí,  donde su tratante puede administrarle óxido nitroso, el que se ha utilizado como sedante y anestésico durante más de 160 años.
La experiencia de uso de este fármaco es mayor que con cualquier otro fármaco utilizado en el campo de la anestesiología. Sin embargo, una preocupación son las consecuencias en pacientes con enfermedad cardiaca que usan óxido nitroso, ya que puede aumentar el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Una razón que podría explicar esto es en un descubrimiento de laboratorio.  El óxido nitroso afecta la química de la vitamina B12, inactivando moléculas de metionina, lo que provoca un aumento de la homocisteína. La homocisteinemia después de la exposición al óxido nitroso se ha demostrado en organismos vivos y se conoce que la homocisteinemia a largo plazo está asociada con un mayor riesgo de cardiopatía isquémica (infarto). Sin embargo, aún no está claro si esta información sobre este resultado indirecto se traduce en un riesgo clínico real.

¿Cuál es la principal utilidad de ser sedado con óxido nitroso?
La principal ventaja es que el paciente podrá estar y sentirse sereno y tranquilo, o sea con sus niveles de ansiedad bajo control. Esto permite al paciente acceder oportunamente a recibir atención con menor estrés y tener sus parámetros y signos vitales dentro de rangos normales como frecuencia cardiaca/ respiratoria, saturación  de oxígeno y presión arterial.

¿Por qué mi tratante dental me ha enviado a cardiólogo? Yo soy un paciente con enfermedad valvular compensada hace mucho tiempo?
Su dentista se asegurará que su diagnóstico cardíaco es correcto y actualizado. Debe estar seguro que su estado de compensación de su enfermedad está alcanzado y sin grandes cambios en el tiempo (compensada y estable). Esto quiere decir que su enfermedad valvular está controlada y no en proceso de empeoramiento. Si Ud. acude a sus controles cardiológicos y sigue al pie de la letras las instrucciones de sus cardiólogos es probable que su enfermedad valvular este controlada y no presente riesgos de descompensación durante la sedación dental con oxido nitroso.

¿Por qué es beneficiosa la sedación con óxido nitroso en pacientes como yo, que confieso ponerme nervioso en el dentista?
Porque la sedación con óxido nitroso disminuye la ansiedad y la respuesta simpática al estrés, favoreciendo la estabilidad hemodinámica y reduciendo el riesgo de complicaciones cardiovasculares durante el tratamiento dental en pacientes con valvulopatías compensadas.

Si soy un paciente cardiópata y tengo una enfermedad valvular. ¿Qué debo saber antes de una atención dental con sedación?
El paciente cardiópata es un paciente que tiene alguna alteración o enfermedad en las válvulas cardíacas. Estas pueden ser de diversos orígenes y estar tratadas o no.  Son trastornos que afectan a las válvulas del corazón, estructuras que funcionan como «puertas» y controlan el flujo de sangre entre las cavidades cardíacas y hacia los grandes vasos. Estas patologías se clasifican 3 grandes tipos:
1. Estenosis
• La válvula se estrecha y no se abre completamente.
• Esto dificulta el paso de la sangre y obliga al corazón a trabajar más.

2. Insuficiencia o regurgitación
• La válvula no cierra correctamente.
• Parte de la sangre se devuelve hacia atrás, reduciendo la eficiencia del bombeo.

3. Prolapso valvular
• Una válvula, generalmente la mitral, se abomba hacia atrás al cerrarse.
• Puede o no causar regurgitación.

Si Ud. ya ha sido diagnosticado puede que haya recibido algún tratamiento como:

• Seguimiento médico periódico.
• Medicamentos para controlar síntomas o complicaciones.
• Reparación de la válvula.
• Reemplazo valvular mediante cirugía o procedimientos menos invasivos, como el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI).

Siempre es importante que comunique a su odontólogo tratante todo diagnóstico, tratamientos y diagnósticos en consumo


¿Antes de mi sesión dental con oxido nitroso que pasos son necesarios?
Antes de iniciar un tratamiento dental en especial aquellos de mayor complejidad como cirugía dental invasiva o colocación de implantes múltiples o también tratamientos de larga duración, será entrevistado por su tratante quien ahondará en la siguientes aspectos de su salud:
1. Historia clínica
Ud. Debe declarar todo tipos de diagnósticos de la salud de su corazón. Tales como infartos, paro cardiaco, malformaciones, cirugías previas, fiebre reumática. Se hará especial énfasis en la salud de sus válvulas cardiacas y en que nivel se salud están. Operadas o no operadas quirúrgicamente, reparadas o incluso reemplazadas protésicamente. También relatar todo tipo de medicamentos. Muy común en la  patología valvular es el uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios de uso oral, anti arrítmicos, drogas vasodilatadoras y uso de antibióticos en el campo de la prevención de la endocarditis bacteriana.

2. Exámenes
Es muy probable que su dentista tratante solicitud a Ud. visitar a tu cardiologo tratante. A él le solicitará información sobra la salud actual de su corazón. Para esto el cardialogo puede solicitar el ecocardiograma que permite confirmar el diagnóstico y medir la gravedad de su enfermedad valvular. Los exámenes más frecuentes son:
– Ecocardiograma transtorácico (ecografía del corazón)
Es el examen principal.
Evalúa la válvula mitral, el grado de estrechamiento, el flujo sanguíneo y las presiones dentro del corazón.
– Ecocardiograma transesofágico
Se realiza introduciendo una sonda por el esófago.
Permite ver la válvula con más detalle y detectar trombos en la aurícula izquierda cuando es necesario.
– Electrocardiograma (ECG)
Detecta alteraciones del ritmo cardíaco, especialmente fibrilación auricular, y signos de sobrecarga de las cavidades cardíacas.

– Radiografía de tórax
– Permite evaluar si hay agrandamiento del corazón o congestión pulmonar.
– Prueba de esfuerzo
Puede solicitarse cuando los síntomas no son claros o para valorar la capacidad funcional y la respuesta del corazón al ejercicio.

– Resonancia magnética cardíaca o tomografía cardíaca
Se utilizan en algunos casos para obtener información adicional sobre la anatomía cardíaca y la gravedad de la enfermedad.
– Cateterismo cardíaco
No se realiza de rutina.
Se reserva para situaciones especiales, cuando hay dudas diagnósticas o antes de ciertos procedimientos o cirugías.
Además, suelen solicitarse análisis de sangre básicos para evaluar el estado general del paciente y preparar tratamientos o procedimientos. De forma paralela su tratante dental valorará la complejidad de sus intervención junto a un acabado diagnóstico odontológico de tal forma de realizar un procedimiento seguro, o sea que no empeore ni descompense su actual estado de salud de corazón.
3. Factores de riesgo:
Los factores de riesgo son características, conductas o presencia de hábitos y enfermedades que pueden provocar que su enfermedad valvular empeore o se descompense, provocando nuevos síntomas. En una persona con una enfermedad valvular cardíaca (como estenosis mitral, insuficiencia mitral, estenosis aórtica o insuficiencia aórtica), algunos factores pueden favorecer una descompensación, es decir, la aparición o empeoramiento de síntomas como falta de aire, edema, fatiga, palpitaciones o insuficiencia cardíaca. Factores de riesgo frecuentes son:
• Fibrilación auricular u otras arritmias
• Hipertensión arterial no controlada.
• Infecciones (neumonía, gripe, infección urinaria, etc.).
• Frecuencia cardíaca elevada (Puede ocurrir por estrés, fiebre, ejercicio intenso, hipertiroidismo o arritmias. Al acelerarse el corazón, disminuye el tiempo para que la sangre pase por la válvula estrecha)
• Anemia
• Embarazo
• Hipertiroidismo
• Insuficiencia renal
• Infarto de miocardio
• Fiebre reumática
• Endocarditis infecciosa previa
• Falta de adherencia al tratamiento
• Consumo excesivo de alcohol o drogas estimulantes.
• Taquicardia
• Progresión natural de la lesión valvular, con aumento del estrechamiento o de la insuficiencia de la válvula.

¿Por qué son tan importantes las válvulas cardíacas tanto como un infarto al corazón?
Las válvulas cardíacas son fundamentales porque aseguran que la sangre fluya en una sola dirección a través del corazón. Sin ellas, el corazón perdería gran parte de su eficiencia como bomba. Otras de sus vitales funciones son:

1. Mantienen el flujo hacia adelante: Cuando el ventrículo izquierdo se contrae, la válvula mitral debe cerrarse y la válvula aórtica abrirse. Así, la sangre sale hacia el cuerpo y no vuelve a la aurícula izquierda.
2. Mantienen un gasto cardíaco adecuado: El corazón debe bombear suficiente sangre para llevar oxígeno a todos los órganos.
3. Mantienen presiones normales dentro del corazón: Las válvulas ayudan a que las presiones en aurículas, ventrículos y pulmones permanezcan dentro de rangos adecuados.
4. Protegen los pulmones: En la estenosis mitral, por ejemplo, la sangre tiene dificultad para pasar de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo. La presión aumenta hacia atrás y puede producir:
• Congestión pulmonar.
• Falta de aire.
• Edema pulmonar.
• Hipertensión pulmonar.

¿Cómo saber si a pesar de tener enfermedad valvular puedo ayudarme de la sedación con óxido nitroso de manera segura?
Con diversos exámenes su cardiólogo, creará un perfil de riesgo individual según su estado de salud. Signos de buena salud valvular son:
Ritmo cardíaco estable
• Ausencia de fibrilación auricular de nueva aparición o de otras arritmias relevantes.
• La fibrilación auricular suele indicar progresión de la enfermedad o aumento de la dilatación auricular izquierda.
Ausencia de síntomas o síntomas sin cambios
• No aparición o empeoramiento de disnea, ortopnea, fatiga, palpitaciones o intolerancia al ejercicio.

Área valvular mitral sin cambios significativos
• El ecocardiograma muestra un área valvular estable respecto a controles previos.
Presión arterial pulmonar estable
• No desarrollo ni progresión de hipertensión pulmonar.
• Las presiones pulmonares son un importante indicador pronóstico en esta enfermedad.
Sin signos de insuficiencia cardíaca
• No hay presencia de edema pulmonar, congestión pulmonar ni deterioro funcional asociado.
• Mantención de la capacidad para realizar actividades habituales.
• Seguimiento ecocardiográfico sin cambios relevantes
Su dentista tratante también estudiará estos antecedentes y podrá valorar si su estado de salud es compatible con la sedación con óxido nitroso.


¿Cuándo, si tengo enfermedad valvular, me está contraindicada la sedación con óxido nitroso?
Cuando el estado de salud cardíaca es desconocida o si su salud cardíaca y sistémica no es óptima. Esta situación puede ser notado a través de síntomas como:
• Falta de aire que empeora progresivamente.
• Dificultad para respirar al acostarse.
• Despertar nocturno por sensación de ahogo.
• Hinchazón de piernas o abdomen.
• Palpitaciones rápidas o irregulares, taquicardias
• Mareos o desmayos.
• Dolor torácico.
• Aumento rápido de peso por retención de líquidos.
• Trastornos de ánimo o personalidad que no permita  la sedación (fobias)
• Falta de aire nueva o que empeora.
• Disminución de la tolerancia al ejercicio.
• Palpitaciones rápidas o irregulares.
• Tos con sangre (hemoptisis).
• Hinchazón de piernas.
• Episodios de desmayo o mareos importantes.
Factores asociados a mala salud valvular
• Aparición de hipertensión pulmonar.
• Dilatación importante de la aurícula izquierda.
• Episodios de edema pulmonar.
• Presencia de trombos en la aurícula izquierda.
• Edad avanzada.
• Otras enfermedades cardíacas asociadas.

¿Qué debo hacer si gracias a mi visita dental descubro que la salud de mi corazón no es del todo óptima?
Si alguna característica de su salud contraindica el uso de óxido nitroso, primero deberá acudir su cardiólogo tratante para controlar su estado de salud alterado. La razón no es que el uso del óxido nitroso hará mal a su salud. Es para determinar su nivel de riesgo de evento cardiovascular adverso y así tomar medidas necesarias previas en caso de posible descompensación durante la sedación, en el poco probable caso que ocurra.


¿ Cuales son las contraindicaciones de la sedación con óxido nitroso?
De esta última pregunta podemos concluir que algunos casos esta contraindicada la sedación: En general, la sedación con óxido nitroso (N₂O/O₂) no está contraindicada de forma rutinaria en pacientes con valvulopatías estables (que no han empeorado con el tiempo y están bajo vigilancia médica cardiológica). De hecho, suele considerarse una técnica útil porque reduce la ansiedad, el estrés y las respuestas adrenérgicas asociadas al tratamiento dental (cuando el paciente sufre eventos de dolor y ansiedad). Pero en pacientes valvulópatas existen situaciones en las que debe evitarse o realizarse únicamente tras evaluación médica especializada:
Contraindicaciones o precauciones importantes en valvulópatas:
• Insuficiencia cardíaca grave o descompensada
o El óxido nitroso puede producir un leve efecto depresor miocárdico y está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca severa o función cardíaca gravemente deteriorada.
• Valvulopatía descompensada con compromiso hemodinámico
o Pacientes con edema pulmonar, hipotensión, síncope o signos de bajo gasto cardíaco requieren valoración cardiológica previa y, en muchos casos, manejo hospitalario.
• Hipertensión pulmonar grave secundaria a enfermedad valvular
o Aunque no constituye una contraindicación absoluta universal, el riesgo anestésico aumenta significativamente y se recomienda evaluación individualizada.
• Endocarditis infecciosa activa
o Los procedimientos dentales electivos deben posponerse hasta el tratamiento de la infección activa.
• Pacientes con estado general severamente comprometido (ASA IV o superior). Las guías de sedación dental recomiendan extremar precauciones y, con frecuencia, realizar la sedación en un recinto hospitalario.

Esta tabla puede ser de ayuda para si Ud como paciente valvulópata es buen candidato a la sedación. Si está compensado el procedimiento será seguro y de rutina. En caso que  se sea un paciente descompensado es muy probable que sea referido a un servicio de cardiología programar una sesión de sedación con mayor preparación y complejidad o incluso ser derivado a sedación profunda en un recinto hospitalario.

Indicador clínico Paciente compensado Paciente descompensado
Disnea Ausente o solo con esfuerzos intensos Disnea de pequeños esfuerzos, reposo, ortopnea o disnea paroxística nocturna
Fatiga Ausente o leve Fatiga marcada e intolerancia al ejercicio
Frecuencia cardíaca Ritmo sinusal estable Taquicardia persistente o aparición de fibrilación auricular
Saturación de oxígeno Normal Puede disminuir por congestión pulmonar
Edema periférico Ausente Presente en extremidades inferiores
Congestión pulmonar Ausente Estertores pulmonares, edema pulmonar
Presión arterial pulmonar Normal o levemente elevada Hipertensión pulmonar moderada o grave
Peso corporal Estable Aumento rápido por retención de líquidos
Ingurgitación yugular Ausente Presente
Hepatomegalia Ausente Presente
Ecocardiograma Función ventricular preservada, cavidades estables Dilatación auricular o ventricular progresiva, deterioro de la función ventricular
Hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca Ninguna Frecuentes o recientes
Estado general Actividades cotidianas normales Limitación importante de actividades y calidad de vida

Referencias

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